整体护理在老年胆石症患者围手术期中的应用
【摘 要】目的：探讨老年胆石症患者围手术期的护理方法。方法：回顾性分析76例老年胆石症手术治疗患者围手术期的护理资料。结果：76例均行手术治疗，其中单纯胆囊切除46例，部分胆囊切除2例，胆囊造瘘术3例，胆囊切除加胆道探查17例，胆囊切除加胆道探查并肝左叶切除8例。术后6例切口感染，肺部感染3例，心律失常3例。除3例需二期手术，余73例均痊愈出院。结论：加强围手术期护理可提高手术成功率，减少术后并发症发生，降低病死率。
【关键词】老年；胆石症；围手术期；整体护理
【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2012)12-0184-02
胆石症是指胆道系统(包括胆囊和胆管)的任何部位发生结石的疾病。胆石症是世界范围的常见病，我国也不例外。其发病率随年龄增大而增加。老年胆石症急性发病时，因反应性较差，早期症状往往不典型，护理不当，易发生并发症，这样就会耽误病情[1]。本文回顾分析了笔者所在医院2008年10月-2011年10月手术治疗的76例老年病例，加强对患者术前及术后的护理，可减少并发症，提高愈后效果，增加患者满意度。现将护理体会总结如下。
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1 临床资料
1.1 一般资料：自2008年10月一2011年10月我院收治76例患者，结合症状、体征、影像学及病理确诊，其中男26例，女50例。年龄65～82岁。平均68.8岁。其中慢性结石性胆囊炎38例，慢性结石性胆囊炎急性发作8例，胆总管结石15例，胆囊结石伴胆囊息肉5例，肝内胆管结石7例，肝内外胆管结石3例；合并原发性高血压20例，冠心病4例，脑血管病变及动脉硬化3例，糖尿病10例，慢性支气管炎8例。
1.2 76例均行手术治疗，其中单纯胆囊切除46例，部分胆囊切除2例，胆囊造瘘术3例，胆囊切除加胆道探查17例，胆囊切除加胆道探查并肝左叶切除8例。术后6例切口感染，肺部感染3例，心律失常3例，除3例二期手术，余73例均痊愈出院。
2 护理措施
2.1 基础护理
, 百拇医药
基础护理包括卧床休息、禁饮食或低脂饮食、输液、纠正水电解质平衡。
2.2 健康教育
根据患者的年龄、文化层次等具体情况，讲解胆石症的形成及症状。并简要介绍胆石症的治疗方法以及如何预防等，使患者对胆石症有一个基本了解，有利于患者的配合治疗。
2.3 心理护理
本组病例由于长期深受疾病的折磨，再加上入院后因环境陌生、担心手术效果及经济问题、害怕术后疼痛等，均存在不同程度的恐惧、焦虑、紧张等心理问题，我们针对老年患者各自的心理特点，做好针对性心理疏导，讲解手术必要性和安全性及术中、术后可能出现的情况、注意事项，并给予安慰和鼓励，同时，以治愈出院的患者为例，增加其战胜疾病的信心，使手术顺利进行。
2.4 术前准备
, 百拇医药
详细询问病史，密切观察病情，了解患者心、肺、肝、肾等重要脏器功能及合并症情况并给予相应治疗，将患者身体状况维持在最佳状态。对慢性支气管炎者，给予预防和控制感染、解除支气管痉挛、减少或消除呼吸道分泌物处理，帮助患者做深呼吸、练习胸式呼吸，教会患者避免腹部运动的排痰方法；对合并高血压、糖尿病者，术前有效控制血压、血糖，可降低手术危险性，因此准确的手术前评价可以提高治愈率及减少并发症。
2.5 术后护理
2.5.1 卧位护理
术后麻醉未清醒前去枕平卧，头偏向一侧，以防术后呕吐造成误吸，保持呼吸道通畅，并给予氧气吸入。因麻醉、手术和术后出血等均可引起生命体征变化，故须密切观察，定时测T、P、R、BP及观察神志，尿量等情况。重症及全麻手术患者每15min巡视病房1次，24～72h后如无异常，停用心电监护。患者清醒、病情平稳后，可取半坐卧位，以利于改善呼吸，减轻疼痛，且便于分泌物引流及炎症局限。
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2.5.2 管道维护
术后对各种管道如腹腔引流管、T型引流管、导尿管、胃肠减压管等，应妥善固定，定时挤捏引流管，勿使其受压弯曲，保持引流通畅。注意观察引流物的性质及量，有特殊情况及时通知医师，进行处理。应经常巡视病房，老年患者血管脆性大、通透性强，应及时发现输液部位有无渗出、疼痛，输液的速度是否合适，液体的安排是否合理，充分发挥药物的最佳疗效。由于老年人窦道形成慢，T管引流管的拔除时间最好选择在术后3周左右，先夹管3d，注意观察患者有无腹痛、腹胀、畏寒、发热、黄疸等症状，一般情况稳定后拔除引流管。再观察2d患者有无异常变化，可以出院。
2.5.2 呼吸系统并发症预防及护理
高龄患者肺的顺应性减低，肺功能随年龄增加而减退，加之手术和全麻插管的刺激，术后由于切口和腹腔引流管引起的疼痛，限制了患者的深呼吸，影响咳嗽功能，引起呼吸道痰液多、粘稠、难于排出，易发生肺部并发症。因此，我们采用以下护理措施：鼓励并帮助患者进行有效咳嗽、咳痰，咳嗽时用双手按住切口两侧，以减轻因腹压增大导致的切口疼痛，防止切口裂开；痰液黏稠时给予雾化吸入，注意观察痰液颜色、性质及量，为医生提供病情动态信息；加强肺部体疗，术后每1～2h为患者翻身、叩背，在病情许可情况下，尽量扶患者坐起或离床活动，以防术后肺不张和肺部感染。本组3例术后并发肺部感染，经积极治疗均痊愈。
, 百拇医药
2.5.3 心血管系统并发症预防及护理
高龄患者心脏传导功能老化、变性，心肌因长期供血障碍，致兴奋与传导异常，且手术和麻醉又是心脑血管疾病的诱发因素，对术前确诊的高危患者(如原发性高血压、冠心病患者)应做到：术后加强心电监护，观察心率、心律和ST-T变化情况；发生心律失常及时处理，定时巡视，询问有无心悸、气短、心前区不适等心脏病先兆症状；防止心动过速及心脏负荷增加，控制心率<120次/min，严格控制液。本组发生心律失常3例，因发现及时，经控制输液滴速及抗心律失常药物治疗，患者转危为安。
2.6 出院指导
定期复查，注意做好各有关合并疾病治疗；养成良好的饮食习惯，以清淡、低脂、高蛋白、高维生素富有营养易消化的饮食为宜，忌不洁饮食、暴饮暴食、油腻食物及饱餐；注意休息，适当锻炼，做有利身心健康的运动，如散步、听音乐、深呼吸等，避免疲劳，保证睡眠；胆囊造瘘术患者应遵医嘱坚持治疗，按时服药，定期复查，3-6个月后行胆囊切除。
, 百拇医药
讨论
胆石症主要症状表现为腹痛(胀痛或绞痛、剧痛)、恶心呕吐、畏寒、发热及黄疸，其临床表现取决与结石是否引起感染、胆道梗阻及梗阻的部位和程度。据全国多份调查结果，自然人群中患病率为5.6%[2]。女性患者多见，尤其是较肥胖的女性。随着人民生活水平的提高和人口的老龄化，胆道结石患者日益增多，约占老年外科疾病的10.7%。此外，由于老年患者的临床及病理特点，其麻醉与手术的风险、手术死亡率和手术并发症的发病率亦高于非老年患者[3]。因此，对老年人急性腹痛要注意询问病史，详细体格检查，尽查做B超检查多能早期诊断。老年人胆石症并发症多，因此，对老年人胆石症应高度重视积极治疗。手术是治疗胆石症安全、有效的方法，但围手术期护理也是至关重要的，因此，通过上述综合护理方法可有效减少并发症的发生。
参考文献：
[1] 陈小凤. 老年胆石症患者的护理干预研究及探讨，护理实践与研究，2009，6(9)：65-67.
[2] 赵玉霞，吴兰芳. 老年胆石症68例围手术期护理，临床合理用药，2011，4(6B)：136-137.
[2] 叶桂兰，石华，许晓微，等. 浅谈老年胆石症患者的护理体会，中国医学创新，2011，8(5)：133-135., http://www.100md.com(汪虹 兰小菊 曹玲枝)
【关键词】老年；胆石症；围手术期；整体护理
【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2012)12-0184-02
胆石症是指胆道系统(包括胆囊和胆管)的任何部位发生结石的疾病。胆石症是世界范围的常见病，我国也不例外。其发病率随年龄增大而增加。老年胆石症急性发病时，因反应性较差，早期症状往往不典型，护理不当，易发生并发症，这样就会耽误病情[1]。本文回顾分析了笔者所在医院2008年10月-2011年10月手术治疗的76例老年病例，加强对患者术前及术后的护理，可减少并发症，提高愈后效果，增加患者满意度。现将护理体会总结如下。
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1 临床资料
1.1 一般资料：自2008年10月一2011年10月我院收治76例患者，结合症状、体征、影像学及病理确诊，其中男26例，女50例。年龄65～82岁。平均68.8岁。其中慢性结石性胆囊炎38例，慢性结石性胆囊炎急性发作8例，胆总管结石15例，胆囊结石伴胆囊息肉5例，肝内胆管结石7例，肝内外胆管结石3例；合并原发性高血压20例，冠心病4例，脑血管病变及动脉硬化3例，糖尿病10例，慢性支气管炎8例。
1.2 76例均行手术治疗，其中单纯胆囊切除46例，部分胆囊切除2例，胆囊造瘘术3例，胆囊切除加胆道探查17例，胆囊切除加胆道探查并肝左叶切除8例。术后6例切口感染，肺部感染3例，心律失常3例，除3例二期手术，余73例均痊愈出院。
2 护理措施
2.1 基础护理
, 百拇医药
基础护理包括卧床休息、禁饮食或低脂饮食、输液、纠正水电解质平衡。
2.2 健康教育
根据患者的年龄、文化层次等具体情况，讲解胆石症的形成及症状。并简要介绍胆石症的治疗方法以及如何预防等，使患者对胆石症有一个基本了解，有利于患者的配合治疗。
2.3 心理护理
本组病例由于长期深受疾病的折磨，再加上入院后因环境陌生、担心手术效果及经济问题、害怕术后疼痛等，均存在不同程度的恐惧、焦虑、紧张等心理问题，我们针对老年患者各自的心理特点，做好针对性心理疏导，讲解手术必要性和安全性及术中、术后可能出现的情况、注意事项，并给予安慰和鼓励，同时，以治愈出院的患者为例，增加其战胜疾病的信心，使手术顺利进行。
2.4 术前准备
, 百拇医药
详细询问病史，密切观察病情，了解患者心、肺、肝、肾等重要脏器功能及合并症情况并给予相应治疗，将患者身体状况维持在最佳状态。对慢性支气管炎者，给予预防和控制感染、解除支气管痉挛、减少或消除呼吸道分泌物处理，帮助患者做深呼吸、练习胸式呼吸，教会患者避免腹部运动的排痰方法；对合并高血压、糖尿病者，术前有效控制血压、血糖，可降低手术危险性，因此准确的手术前评价可以提高治愈率及减少并发症。
2.5 术后护理
2.5.1 卧位护理
术后麻醉未清醒前去枕平卧，头偏向一侧，以防术后呕吐造成误吸，保持呼吸道通畅，并给予氧气吸入。因麻醉、手术和术后出血等均可引起生命体征变化，故须密切观察，定时测T、P、R、BP及观察神志，尿量等情况。重症及全麻手术患者每15min巡视病房1次，24～72h后如无异常，停用心电监护。患者清醒、病情平稳后，可取半坐卧位，以利于改善呼吸，减轻疼痛，且便于分泌物引流及炎症局限。
, 百拇医药
2.5.2 管道维护
术后对各种管道如腹腔引流管、T型引流管、导尿管、胃肠减压管等，应妥善固定，定时挤捏引流管，勿使其受压弯曲，保持引流通畅。注意观察引流物的性质及量，有特殊情况及时通知医师，进行处理。应经常巡视病房，老年患者血管脆性大、通透性强，应及时发现输液部位有无渗出、疼痛，输液的速度是否合适，液体的安排是否合理，充分发挥药物的最佳疗效。由于老年人窦道形成慢，T管引流管的拔除时间最好选择在术后3周左右，先夹管3d，注意观察患者有无腹痛、腹胀、畏寒、发热、黄疸等症状，一般情况稳定后拔除引流管。再观察2d患者有无异常变化，可以出院。
2.5.2 呼吸系统并发症预防及护理
高龄患者肺的顺应性减低，肺功能随年龄增加而减退，加之手术和全麻插管的刺激，术后由于切口和腹腔引流管引起的疼痛，限制了患者的深呼吸，影响咳嗽功能，引起呼吸道痰液多、粘稠、难于排出，易发生肺部并发症。因此，我们采用以下护理措施：鼓励并帮助患者进行有效咳嗽、咳痰，咳嗽时用双手按住切口两侧，以减轻因腹压增大导致的切口疼痛，防止切口裂开；痰液黏稠时给予雾化吸入，注意观察痰液颜色、性质及量，为医生提供病情动态信息；加强肺部体疗，术后每1～2h为患者翻身、叩背，在病情许可情况下，尽量扶患者坐起或离床活动，以防术后肺不张和肺部感染。本组3例术后并发肺部感染，经积极治疗均痊愈。
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2.5.3 心血管系统并发症预防及护理
高龄患者心脏传导功能老化、变性，心肌因长期供血障碍，致兴奋与传导异常，且手术和麻醉又是心脑血管疾病的诱发因素，对术前确诊的高危患者(如原发性高血压、冠心病患者)应做到：术后加强心电监护，观察心率、心律和ST-T变化情况；发生心律失常及时处理，定时巡视，询问有无心悸、气短、心前区不适等心脏病先兆症状；防止心动过速及心脏负荷增加，控制心率<120次/min，严格控制液。本组发生心律失常3例，因发现及时，经控制输液滴速及抗心律失常药物治疗，患者转危为安。
2.6 出院指导
定期复查，注意做好各有关合并疾病治疗；养成良好的饮食习惯，以清淡、低脂、高蛋白、高维生素富有营养易消化的饮食为宜，忌不洁饮食、暴饮暴食、油腻食物及饱餐；注意休息，适当锻炼，做有利身心健康的运动，如散步、听音乐、深呼吸等，避免疲劳，保证睡眠；胆囊造瘘术患者应遵医嘱坚持治疗，按时服药，定期复查，3-6个月后行胆囊切除。
, 百拇医药
讨论
胆石症主要症状表现为腹痛(胀痛或绞痛、剧痛)、恶心呕吐、畏寒、发热及黄疸，其临床表现取决与结石是否引起感染、胆道梗阻及梗阻的部位和程度。据全国多份调查结果，自然人群中患病率为5.6%[2]。女性患者多见，尤其是较肥胖的女性。随着人民生活水平的提高和人口的老龄化，胆道结石患者日益增多，约占老年外科疾病的10.7%。此外，由于老年患者的临床及病理特点，其麻醉与手术的风险、手术死亡率和手术并发症的发病率亦高于非老年患者[3]。因此，对老年人急性腹痛要注意询问病史，详细体格检查，尽查做B超检查多能早期诊断。老年人胆石症并发症多，因此，对老年人胆石症应高度重视积极治疗。手术是治疗胆石症安全、有效的方法，但围手术期护理也是至关重要的，因此，通过上述综合护理方法可有效减少并发症的发生。
参考文献：
[1] 陈小凤. 老年胆石症患者的护理干预研究及探讨，护理实践与研究，2009，6(9)：65-67.
[2] 赵玉霞，吴兰芳. 老年胆石症68例围手术期护理，临床合理用药，2011，4(6B)：136-137.
[2] 叶桂兰，石华，许晓微，等. 浅谈老年胆石症患者的护理体会，中国医学创新，2011，8(5)：133-135., http://www.100md.com(汪虹 兰小菊 曹玲枝)
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